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個人情報保護方針
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当院は信頼の医療に向けて、患者様に良い医療を受けていただけるよう日々努力を 重ねております。 「患者様の個人情報」につきましても適切に保護し管理することが非常に重要であると考えております。 そのために当院では、以下の個人情報保護方針 を定め確実な履行に努めます。

法令等の遵守
当院は、個人情報の保護に関する法令及び内部規程を遵守し、保有する個人情報の 適正な管理・利用と保護に努めます。
個人情報の取得
当院は、診療・看護及び患者様の医療に係る範囲において個人情報を取得します。
なお、法令に定められている場合及び本人の同意がある場合を除き、個人情報を 第三者から取得いたしません。
個人情報の利用目的の通知等
当院は、個人情報の利用目的について通知又は公表を行います。
なお、本人から書面に記載された個人情報を取得する場合は、利用目的を明示します。
個人情報の目的外利用の禁止
当院は、保有する個人情報を以下の場合を除き、通知又は公表している利用目的の範囲を超えて利用いたしません。
 ・患者様の了解を得た場合
 ・個人を識別あるいは特定できない状態に加工して利用する場合
 ・法令等により提供を要求された場合
また、法令に定められている場合及び本人の同意がある場合を除き、保有する個人情報を第三者に提供しません。
個人情報の開示等
当院は、保有する個人情報について開示等(保有個人情報の利用目的の通知、保有個人情報の開示、 保有個人情報の訂正、追加又は削除、保有個人情報の利用停止)を行います。
患者様の個人情報のお問い合わせは、下記の窓口でお受けいたします。
窓口:医事課医事課長
個人情報の関する苦情への対応
当院は、個人情報に関する苦情に対して適切かつ迅速に対処します。
苦情につきましては、下記の窓口でお受けいたします。
窓口:庶務課庶務課長
平成26年4月1日
国家公務員共済組合連合会千早病院
病院長 明石 良夫


当院は患者さんの個人情報保護に全力で取り組んでいます。
当院は、個人情報を下記の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意を 払っています。 個人情報の取り扱いについてお気づきの点は、窓口までお気軽にお申し出ください。
▼以下の保有個人情報の利用目的についてはこちらをご覧ください
個人情報名(情報データベース名) 取得する項目
診療録 医師法施行規則第23条で定められた以下の項目
(1)診療を受けた者の基本情報(氏名、性別、年齢及び生年月日)、住所
(2)病名及び主要症状
(3)治療方法(処方及び処置)
(4)診療の年月日
保険医療機関及び保険医療養担当規則第22条で定められた以下の項目
(5)診療終了年月日
(6)保険者番号、被保険者証の記号・番号・有効期限
(7)被保険者の氏名・資格取得年月日
(8)保険者の名所・所在地
処方箋 医療法第21条及び保険医療機関及び保険医療養担当規則第23条に基づいた以下の項目
(1)診療を受けた者の基本情報
(2)保険者番号、被保険者証の記号・番号
(3)処方薬
(4)服用方法
(5)発行年月日
(6)使用期間
(7)患者の住所(麻薬処方箋の場合)
投薬指導記録 (1)診療を受けた者の基本情報
(2)指導方法、指導記録
(3)診断名
(4)家族歴
(5)主訴
(6)入院時の状態・治療方針
手術記録 (1)診療を受けた者の基本情報
(2)手術の年月日
(3)術前処置
(4)麻酔の種類、麻酔薬名、麻酔名
(5)術式、術者、手術開始時間と終了時間、追加術式
(6)出血量、輸血量
(7)術前、術中、術後所見
(8)切除標本の病理組織所見、術後診断
手術承諾書 (1)手術名
(2)手術承諾年月日
(3)患者署名
(4)家族署名
(5)患者との続柄
(6)立会人(医師又は看護師)
看護記録 (1)診療を受けた者の基本情報、住所、連絡先、入退院年月
(2)看護診断記録(患者の状態及び看護経過の記録)
(3)熱方表(体温表)
(4)看護計画表
検査所見記録 (1)診療を受けた者の基本情報
(2)検体採取日、検査日
(3)専門医によって診断された報告書
(4)専任の検査技師によって撮られた記録
照射線 診療放射線技師法第28条に基づく以下の項目
(1)照射を受けた患者の基本情報
(2)照射年日、方法
エックス線画像等 (1)診療を受けた者の基本情報
(2)撮影年月日、時間
(3)依頼料
栄養指導記録 (1)診療を受けた者の基本情報
(2)指導内容
(3)病名
(4)その他患者の傷病に関わる情報
紹介状及び診療情報提供書 (1)診療を受けた者の基本情報
(2)傷病名
(3)診療年月日
(4)その他患者の傷病に関わる情報
退院した患者にかかる入院期間中の診療経過の要約(サマリー) (1)診療を受けた者の基本情報、住所
(2)最終診断名
(3)入退院年月日
(4)入退院経路
(5)術式名
診療報酬明細料 (1)診療を受けた者の基本情報
(2)病名
(3)入退院年月日
(4)診療年月日
(5)保険者番号、被保険者証の記号・番号
(6)診療録に沿った診療行為等


医療提供
  当院での医療サービスの提供
  他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ネテーション、介護サービス事業者等との連携
  他の医療機関等からの照会への回答
  患者さんの診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
  検体検査業務の委託その他の業務委託
  ご家族等への病状説明
  その他、患者さんへの医療提供に関する利用
診療費請求のための事務
  当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
  審査支払機関へのレセプトの提出
  審査支払機関又は保険者からの照会への回答
  公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
  その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用
当院の管理運営業務
  会計、経理
  医療事故等の報告
  当該患者さんの医療サービスの向上
  入退院等の病棟管理
  その他、当院の管理運営業務に関する利用
企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知
医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
当院内において行われる医療実習への協力
医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究
外部監査機関への情報提供

<付記>
1. 上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください。
2. お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
3. これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。


個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第29条に基づき、国家公務員共済組合連合会千早病院(以下「千早病院」という。)に おける個人情報の開示等の取扱いについて次のとおり定める。なお、この取扱いについては診療情報提供委員会運用規程に準ずる。

開示等の請求窓口
千早病院における個人情報の開示等の請求窓口は医事課とする。ただし、医事課で開示することが適当でない場合は庶務課とする。
開示等の請求に際して提出する書面の様式及び請求方法
開示等の請求に際して提出する書面の様式は別紙のとおりとし、来訪及び郵送により受付けることとする。
開示等の請求者が本人又は代理人であることの確認方法等
本人及び代理人(未成年又は成年被後見人の法定代理人及び本人が委任した代理人)の確認は、次の公的証明書により行うこととする。
郵送による請求の場合の開示等は、当該公的証明書に記載された住所に配達記録郵便により送付することにより行うこととする。
本人の場合 来訪 運転免許証、健康保険の被保険者証、写真付き住民基本台帳カード、外国人登録証明書等の公的証明書
郵送 来訪の際に提示を求める公的証明書の写し
代理人の場合 来訪 本人及び代理人の公的証明書、弁護士の場合は登録番号、代理人を示す旨の委任状
手数料
手数料については次のとおりとする。
(1) 診療録、検査記録、検査成績表等コピー一部につきサイズを問わず20円(税込)とする。
(2) CTフィルム、X線フィルム等の画像については電子媒体での提供とし、
CD-R 一枚につき1,080円(税込)とする。
(3) 診療経過の要約書 5,400円(税込)
(4) 主治医の説明を希望する場合 。1回につき5,400円(税込)(※30分毎)
(5) 郵送を要する場合は以下のとおりとする。
定型郵便物 25gまで 392円
50gまで 402円
定型外郵便物 50gまで 430円
100gまで 450円
150gまで 515円
250gまで 560円
500gまで 710円
1kgまで 910円
2kgまで 1,180円
4kgまで 1,490円
留意事項
開示手続については、コピー代金等費用が発生することを必ず説明し、コピー部数が大量の場合には、概算額を伝達すること。
また、開示までの期間としては、本人及び代理人等の身分が確認できたのち、概ね14日以内に完結するよう努めることとする。


T 開示等を求める本人の氏名等を記入してください。
個人情報名 性別 生年月日 保険証記号番号

  

  

  

  
U 個人情報の開示等の請求について、該当する番号に○印を付けてください。
  1 個人情報の利用目的の通知の請求(法第24条第2項)
2 個人情報の開示の請求(法第25条第1項)
3 個人情報の訂正、追加又は削除の請求(法第26条第1項)
4 個人情報の利用停止の請求(法第27条第1項、第2項)
V Uの開示等の請求のうち、2,3,4の場合は請求の内容について記入してください。(1の場合は記入不要)
 

国家公務員共済組合連合会
千早病院 病院長殿

個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)に基づき、 国家公務員共済組合連合会千早病院が保有する個人情報の開示等を求めます。
住所 〒                              
氏名                           印    


1. 個人情報の開示等を請求する場合は、この書面により行ってください。
2. 個人情報の開示等の請求は、来訪及び郵便により受付けます。
3. 個人情報の開示等の請求者が本人又は代理人であるかを確認するため、次の公的証明書をご用意願います。 郵送による請求の場合は写しをご送付ください。
  本人の場合
運転免許証、健康保険の被保険者証、写真付き住民基本台帳カード、外国人登録証明書等公的証明書
  代理人の場合
本人及び代理人の公的証明書並びに代理人を示す旨の委任状
4. 個人情報の開示等の請求のうち、個人情報の利用目的の通知の請求(Uの1)及び個人情報の開示の請求 (Uの2)については手数料が必要となります。
  (1) 診療録、検査記録、検査成績表等コピー一部につきサイズを問わず20円(税込)とする。
(2) CTフィルム、X線フィルム等の画像については電子媒体での提供とし、
CD-R 一枚につき1,080円(税込)とする。
  (3) 診療経過の要約書 5,400円 (税込)
(4) 主治医の説明を希望する場合 。1回につき5,400円 (税込)(※30分毎)
(5) 郵送を要する場合は以下のとおりとする。
定型郵便物 25gまで 392円
50gまで 402円
定型外郵便物 50gまで 430円
100gまで 450円
150gまで 515円
250gまで 560円
500gまで 710円
1kgまで 910円
2kgまで 1,180円
4kgまで 1,490円
 



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